Sovradosaggio da farmaci, cosa sapere per prevenirlo e riconoscerlo
di Agnese Graziosi
Ogni farmaco è una molecola biologicamente attiva che agisce legandosi a bersagli precisi dell'organismo: recettori, enzimi, canali ionici. L'effetto terapeutico si ottiene entro un intervallo di concentrazioni nel sangue, la cosiddetta finestra terapeutica, al di sotto del quale il farmaco è inefficace e al di sopra del quale diventa tossico. Il sovradosaggio è il superamento di questa finestra. In alcuni casi la tossicità è la stessa azione farmacologica portata oltre il limite; in altri, come vedremo per il paracetamolo, a dosi elevate entrano in gioco vie metaboliche e meccanismi di danno che a dosi terapeutiche sono irrilevanti. In entrambi i casi vale il principio fondativo della tossicologia, la dose fa il veleno.
Quanto sia ampia questa finestra dipende dal farmaco, la si misura con l'indice terapeutico, il rapporto tra la dose che produce effetti tossici e quella che produce l'effetto desiderato. Per molti farmaci di uso comune l'indice è elevato e un errore occasionale ha conseguenze limitate; per altri, come la digossina, il litio, la teofillina o gli anticoagulanti orali, è ristretto, e un aumento anche modesto della concentrazione plasmatica è sufficiente a produrre tossicità. Nel bambino il problema è amplificato dal peso corporeo ridotto, la dose per chilogrammo che deriva da una singola compressa di un calcio-antagonista o di un antidepressivo triciclico può essere pericolosa.
Il superamento della finestra terapeutica non richiede un'assunzione massiva, più spesso deriva da situazioni ordinarie, una dose ripetuta per distrazione, un misurino sbagliato, un bambino che trova una compressa in casa. Un caso frequente è l'assunzione di due prodotti con nome commerciale diverso ma con lo stesso principio attivo, tipicamente il paracetamolo contenuto sia in un antidolorifico sia in un preparato per i sintomi influenzali. Nell'anziano intervengono inoltre fattori farmacocinetici, la riduzione della filtrazione renale e della capacità metabolica del fegato prolunga l'emivita dei farmaci, cioè il tempo necessario perché la concentrazione nel sangue si dimezzi, e dosi normali possono accumularsi fino a livelli tossici. A questo si aggiungono le interazioni tra farmaci, che possono inibire il metabolismo di uno di essi aumentandone la concentrazione. Infine, le assunzioni volontarie, richiedono lo stesso intervento immediato e, in seguito, anche un sostegno adeguato.
Un rischio a parte è rappresentato dai farmaci contraffatti, acquistati fuori dai canali autorizzati, soprattutto online. In questi prodotti il principio attivo può essere presente in quantità diversa da quella dichiarata, sostituito da un'altra sostanza o assente, quindi la dose reale è sconosciuta, e anche seguendo le indicazioni in etichetta si può andare incontro a un sovradosaggio.
I segni di un'intossicazione da farmaci possono dipendere da diversi meccanismo. A volte sono riconducibili al bersaglio della molecola, i depressori del sistema nervoso centrale, per esempio, come benzodiazepine e oppioidi, causano sonnolenza, confusione e rallentamento del respiro; i farmaci cardioattivi alterano la frequenza e il ritmo cardiaco; alcuni producono segni caratteristici, come le pupille molto ristrette degli oppioidi. Esiste però una classe di intossicazioni in cui i sintomi compaiono tardi, quando il danno è già avviato. L'esempio più noto è il paracetamolo. A dosi terapeutiche il fegato lo elimina quasi interamente attraverso reazioni di coniugazione che lo rendono inattivo; solo una piccola quota è trasformata in un metabolita reattivo, la N-acetil-p-benzochinonimmina (NAPQI), che viene subito neutralizzata dal glutatione. In caso di sovradosaggio le vie di coniugazione si saturano, la quota di NAPQI cresce e le riserve di glutatione si esauriscono, il metabolita si lega allora alle proteine delle cellule epatiche e ne provoca la morte. Nelle prime 24 ore la persona può avvertire solo nausea o nessun sintomo, mentre il danno epatico si manifesta clinicamente nei giorni successivi.
Per questo, davanti a un sospetto, l'assenza di sintomi non è una garanzia, la regola è non aspettare. Se la persona è vigile e respira normalmente, va contattato subito un Centro Antiveleni, attivo 24 ore su 24, che sulla base della persona, del farmaco, della dose e del tempo trascorso indica come procedere. In presenza di alterazione della coscienza, difficoltà respiratoria o convulsioni va chiamato direttamente il 112. Agli operatori servono poche informazioni precise e la confezione a portata di mano aiuta a rispondere senza errori. Altrettanto importante è sapere cosa non fare. Non bisogna indurre il vomito, perché il contenuto gastrico può essere aspirato nelle vie aeree, soprattutto in una persona sonnolenta, e perché il beneficio sulla rimozione del farmaco è scarso. Non si somministrano nemmeno latte o altri rimedi casalinghi, che non neutralizzano il farmaco e possono interferire con i trattamenti successivi. Se la persona è incosciente ma respira, in attesa dei soccorsi va posta in posizione laterale di sicurezza e non le va dato nulla per bocca.
La maggior parte di questi episodi si può prevenire conservando i farmaci fuori dalla portata e dalla vista dei bambini, nella confezione originale e con il foglietto illustrativo. Chi assume più terapie può tenere uno schema scritto con orari e dosi, da aggiornare a ogni cambiamento. Prima di associare due prodotti conviene leggere il principio attivo e non solo il nome commerciale, chiedendo consiglio al medico o al farmacista in caso di dubbio. I medicinali vanno acquistati solo in farmacia o presso rivenditori autorizzati; per gli acquisti online, i siti legali sono riconoscibili dal logo comune europeo, che rimanda all'elenco del Ministero della Salute. I farmaci scaduti o non più utilizzati vanno riportati in farmacia, negli appositi contenitori.
Il farmaco non va temuto, ma rispettato. Conoscere la finestra terapeutica, i fattori che la restringono e i segnali del suo superamento e chiedere aiuto senza esitare fa la differenza tra un incidente gestibile e un'emergenza.